（单位）：

依照《中华人民共和国消防法》和 消防安全管理规定，我司消防安全管理人员于 年 月 日对你单位： 进行了消防安全监督检查。发现存在下述违反消防法规的行为：

以上行为违反《中华人民共和国消防法》的相关规定，已构成火灾隐患，依照《消防法》规定，责令你单位在 年 月 日前整改完毕，否则我司将实施处罚。

在此期间你单位应当采取措施，防止火灾发生。

被检查单位负责人签名

联系电话

安全检查人员签名

相关部门经理签名

分管副总经理批示

复查结果：

复查人签名

年 月 日